病历摘要

病历编号：2023-001 患者姓名：张伟 性别：男 年龄：45岁 职业：工程师 入院日期：2023年1月5日 入院科室：急诊科 诊断：急性心肌梗死 病情简介：患者因突发胸痛、呼吸困难于家中晕倒，被紧急送往我院急诊科。经过初步检查，诊断为急性心肌梗死，需立即进行抢救。

主诉

患者自述于入院前约3小时出现胸痛，疼痛性质为压榨感，位于胸骨后，向左肩部放射。同时伴有呼吸困难，伴大汗淋漓。患者自感不适，意识模糊，家属发现后紧急拨打急救电话。

病史采集

患者既往有高血压病史，血压最高达160/100mmHg，长期服用降压药物。患者吸烟史20年，每日约20支。无糖尿病、冠心病家族史。患者否认近期服用过任何药物或保健品。

体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。 一般情况：神志模糊，面色苍白，呼吸急促。 心脏听诊：心音低钝，心率120次/分，心律不齐，可闻及病理性杂音。 腹部检查：腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。 神经系统检查：四肢肌力正常，感觉正常，无病理征。

辅助检查

心电图：V1-V6导联ST段抬高，呈病理性Q波，提示急性心肌梗死。 心肌酶学：CK-MB升高，肌钙蛋白升高，提示心肌损伤。 血常规：白细胞计数升高，提示感染。 肝肾功能：未见明显异常。 胸部X光片：未见明显异常。

诊断

根据患者症状、体征及辅助检查结果，诊断为急性心肌梗死。

治疗经过

患者入院后，立即给予以下治疗： 1. 吸氧：提高血氧饱和度。 2. 静脉滴注：阿司匹林、肝素等抗凝药物，防止血栓形成。 3. 静脉注射：硝酸甘油，缓解心绞痛。 4. 心电监护：密切监测心电图变化，及时发现心律失常。 5. 抗感染治疗：预防感染。 6. 心脏康复：指导患者进行心脏康复训练。 7. 心脏支架手术：根据病情，可能需要进行心脏支架手术。

治疗效果

经过积极治疗，患者胸痛症状明显缓解，呼吸困难减轻，生命体征稳定。心电图提示心肌梗死面积缩小，心肌酶学指标逐渐恢复正常。患者于入院后第5天出院，出院时已基本恢复正常生活。

出院指导

1. 严格遵医嘱，继续服用抗凝、降压、调脂等药物。 2. 适当进行心脏康复训练，增强心脏功能。 3. 保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食。 4. 定期复查，监测血压、心电图、心肌酶学等指标。 5. 如出现胸痛、呼吸困难等症状，立即就医。

总结

本次病例为一位45岁男性急性心肌梗死患者，通过急诊科医生的及时抢救和后续治疗，患者病情得到有效控制，生活质量得到提高。急性心肌梗死是一种严重的冠心病，早期诊断和及时治疗是关键。患者及家属应提高对疾病的认识，积极预防，降低发病风险。